Tuberculose

Résumé synoptique URBA

 

Titre complet

Etude multicentrique, randomisée évaluant l’intérêt du traitement antituberculeux au cours de l’uvéite antérieure récidivante

Acronyme

URBA (Uvéites Récidivantes : Bénéfice des Antituberculeux)

Justification scientifique

Les uvéites représentent 15% des causes de cécité légale. Le diagnostic étiologique des uvéites est difficile en raison du faible rendement des biopsies et des ponctions de chambre antérieure. A l’issue d’un bilan orienté par la typologie de l’uvéite, une situation clinique est fréquemment rencontrée : l’uvéite idiopathique avec un test Quantiféron (QFN) positif témoignant d’un contact ancien ou récent avec la tuberculose. La tuberculose oculaire a souvent comme particularité une réponse partielle et transitoire à la corticothérapie (locale ou générale), en raison de phénomènes d’hypersensibilité prépondérants et du faible inoculum. C’est pourquoi, un traitement antituberculeux est recommandé pour les uvéites postérieures idiopathiques avec QFN positif. Ce traitement de 6-9 mois a montré, en association à la corticothérapie systémique, son efficacité sur l’inflammation oculaire et la fréquence des récidives.

Pour les uvéites antérieures avec QFN positif, il n’existe pas, dans les pays à faible endémie, d’étude ou de recommandation sur l’indication des antituberculeux et les pratiques sont variables.

Les uvéites antérieures tuberculeuses se distinguent par des récidives fréquentes à l’arrêt de la corticothérapie locale et un passage à la chronicité qui expose à la survenue de synéchies irido-cristalliniennes et mettent en jeu le pronostic fonctionnel de l’œil [1]. D’où l’importance d’optimiser la prise en charge des uvéites antérieures récidivantes.

Une étude indienne rétrospective portant sur 131 patients atteints d’uvéite antérieure avec intradermoréaction à la tuberculine positive a montré une diminution du taux de récidive de 54% à 22% en cas d’adjonction d’un traitement antituberculeux à la corticothérapie locale. Ces résultats très encourageants ne peuvent conduire immédiatement à des recommandations. Ils doivent préalablement être confirmés dans des pays à faible endémie, et par des études prospectives et contrôlées évaluant le bénéfice mais aussi la sécurité d’un traitement antituberculeux prolongé.

Schéma du protocole

tuberculose PHRC URBA Schéma du protocole CMIO

Début des inclusions

Prévues au 1er trimestre 2018

Etude ancillaire du PHRC URBA

Rationnel

Le diagnostic étiologique des uvéites est difficile en raison du faible rendement des explorations étiologiques orientées par la typologie de l’uvéite. La moitié des cas restent sans diagnostic. Une situation clinique est fréquemment rencontrée : l’uvéite idiopathique avec un test Quantiféron (QFN) positif. La positivité du test témoigne d’un contact ancien ou récent avec M. tuberculosis, sans prédire de son implication dans l’inflammation oculaire (IO) en cours. Sachant que la prévalence des uvéites tuberculeuses, estimée à 5%, contraste avec la forte proportion de positivité du QFN allant de 18% (données Pitié-Salpétrière) à 23% [Jakob, 2014] et qu’une étude indienne a montré une diminution du taux de récidive des uvéites antérieures de 50% en cas d’adjonction d’un traitement antituberculeux à la corticothérapie locale [Bansal, 2009], le PHRC-URBA a pour but d’évaluer chez les adultes vivant en pays à faible endémie de tuberculose et atteints d’uvéites antérieures QFN+, l’efficacité d’un traitement antituberculeux de 6 mois  en « add-on » d’une corticothérapie locale seule. Le PHRC s’est limité à l’uvéite antérieure afin de s’affranchir du biais de la corticothérapie par voie générale. Cela permettra de connaitre la vraie proportion de test positif en rapport avec l’uvéite tuberculeuse et d’association fortuite uvéite/QFN+.

Actuellement, les outils diagnostiques bactériologiques et d’imagerie ne permettent pas, devant une uvéite, de déterminer la causalité d’un test QFN+. Un tiers de ces patients avaient au final une sarcoïdose [Jakob, 2014]. Seule la réponse au traitement antituberculeux permet de trancher à postériori. L’étude du profil des cytokines a déjà fait ses preuves pour aider au diagnostic d’uvéite lymphomateuse [Fisson 2013]. L’objectif de cette étude ancillaire a pour but d’évaluer le profil inflammatoire (profil :.des cytokines sériques et oculaire et typage des sous-populations lymphocytaires T circulantes) avant traitement antituberculeux et à 3 mois de suivi, dans les deux bras randomisés de l’étude URBA.

Projet scientifique prévu pour début 2020

Des questions ?

Salim Trad CMIO - Trésorier

Dr Salim TRAD

Service de Médecine Interne, Centre Hospitalier Ambroise-Paré, 9 avenue Charles de Gaulle, 92100 – Boulogne Billancourt

Pour toute information relative à la Tuberculose vous pouvez joindre le docteur Salim Trad à l’adresse suivante : salim.trad@aphp.fr.